ЗАПРОС
о предоставлении технических условий на подключение (технологическое присоединение) объекта капитального строительства к сети газораспределения

физическое лицо или индивидуальный предприниматель

юридическое лицо

физическое лицо или индивидуальный предприниматель

Наименование объекта
Месторасположение объекта
Кадастровый номер земельного участка
Цель подключения
Планируемый максимальный часовой расход газа (МЧРГ) и газопотребляющее оборудование:
Тип
Марка, модель
Указать: демонтируемое существующее новое
МЧРГ, н.м3/ч
Кол-во, шт
Планируемый суммарный МЧРГ, н.м3/ч
Тип
Марка, модель
Указать: демонтируемое существующее новое
МЧРГ, н.м3/ч
Кол-во, шт
Планируемый суммарный МЧРГ, н.м3/ч
Тип
Марка, модель
Указать: демонтируемое существующее новое
МЧРГ, н.м3/ч
Кол-во, шт
Планируемый суммарный МЧРГ, н.м3/ч
Тип
Марка, модель
Указать: демонтируемое существующее новое
МЧРГ, н.м3/ч
Кол-во, шт
Планируемый суммарный МЧРГ, н.м3/ч
Тип
Марка, модель
Указать: демонтируемое существующее новое
МЧРГ, н.м3/ч
Кол-во, шт
Планируемый суммарный МЧРГ, н.м3/ч
Тип
Марка, модель
Указать: демонтируемое существующее новое
МЧРГ, н.м3/ч
Кол-во, шт
Планируемый суммарный МЧРГ, н.м3/ч
Тип
Марка, модель
Указать: демонтируемое существующее новое
МЧРГ, н.м3/ч
Кол-во, шт
Планируемый суммарный МЧРГ, н.м3/ч
Тип
Марка, модель
Указать: демонтируемое существующее новое
МЧРГ, н.м3/ч
Кол-во, шт
Планируемый суммарный МЧРГ, н.м3/ч
Тип
Марка, модель
Указать: демонтируемое существующее новое
МЧРГ, н.м3/ч
Кол-во, шт
Планируемый суммарный МЧРГ, н.м3/ч
ИТОГО, планируемая величина максимального часового расхода газа, н.м3/ч
н.м3/ч
Планируемая величина максимального часового расхода газа согласно ТЭР, н.м3/ч
н.м3/ч
Планируемая величина максимального часового расхода газа (МЧРГ) отдельно по различным точкам подключения (если их несколько), куб.м/час:
1-я точка
2-я точка
3-я точка
Обоснование нескольких точек подключения
Планируемый срок: (указать год, квартал или месяц)
окончания проектирования объекта
1-я очередь
2-я очередь (при наличии)
3-я очередь (при наличии)
окончания строительства объекта
1-я очередь
2-я очередь (при наличии)
3-я очередь (при наличии)
ввода в эксплуатацию объекта
1-я очередь
2-я очередь (при наличии)
3-я очередь (при наличии)
Планируемый МЧРГ, куб.м/час
1-я очередь
2-я очередь (при наличии)
3-я очередь (при наличии)
Потребление газа, млн.куб.м/год
1-я очередь
2-я очередь (при наличии)
3-я очередь (при наличии)
Период (месяцы) максимального потребления газа
1-я очередь
2-я очередь (при наличии)
3-я очередь (при наличии)
Требуемое давление, МПа
1-я очередь
2-я очередь (при наличии)
3-я очередь (при наличии)
Номер и дата выдачи технических условий, полученных ранее Заявителем (в случае если заявителю ранее предоставлялись технические условия)
№
от

Сведения о заявителе (физическое лицо или индивидуальный предприниматель

Фамилия
Имя
Отчество
Местожительство (регистрация)
Почтовый адрес
Государственный регистрационный номер записи, вносимой в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
Дата ее внесения в реестр
Характер потребления газа (вид экономической деятельности хозяйствующего субъекта ОКВЭД)
документ, удостоверяющий личность
серия, номер
Дата выдачи
кем выдан
Телефоны
Факс
e-mail